ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Τι είναι η ουρολοίμωξη;

Η ουρολοίμωξη είναι όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια φλεγμονώδη αντίδραση του ουροθηλίου σε κάθε λοιμώδη παράγοντα.

 

Ποιοι είναι οι πιο κοινοί τύποι ουρολοίμωξης στις γυναίκες;

Μια ουρολοίμωξη μπορεί να αφορά στο ανώτερο (νεφροί) ή στο κατώτερο ουροποιητικό (κύστη και ουρήθρα). Η πυελονεφρίτιδα είναι μία ουρολοίμωξη που αφορά στους νεφρούς, ενώ η οξεία πυελονεφρίτιδα είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πυρετό, ρίγη και άλγος κατά την οσφύ, όπως επίσης πυουρία και βακτηριουρία. Η κυστίτιδα είναι φλεγμονή της κύστεως που συνήθως συνοδεύεται από δυσουρία (άλγος κατά την ούρηση), συχνουρία, επιτακτική ούρηση και ακαθόριστα ενοχλήματα στην υπερηβική χώρα. Στη γυναίκα η κλινική εικόνα της ουρηθρίτιδας προσομοιάζει πολύ αυτή της κυστίτιδας και ο διαχωρισμός τους είναι συνήθως δύσκολος. Η πρωτοπαθής ουρηθρίτιδα είναι αρκετά σπάνια στις γυναίκες. Η πιο συχνή λοίμωξη σ’ αυτές είναι η οξεία βακτηριακή κυστίτιδα.

 

Πώς κατατάσσονται οι ουρολοιμώξεις;

Οι ουρολοιμώξεις είναι: είτε απλές, είτε επιπλεγμένες. Ο διαχωρισμός τους από κλινικής απόψεως έχει σημασία, καθώς οι επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις θεραπεύονται δυσκολότερα.
Στις απλές ουρολοιμώξεις δεν υπάρχει ανατομική ή λειτουργική ανωμαλία. Συμβαίνουν συχνά σε, κατά τα άλλα, υγιείς γυναίκες και συνήθως ανταποκρίνονται καλά στην απλή αντιμικροβιακή θεραπεία. Οι επιπλοκές είναι λίγες και το κυριότερο πρόβλημα που δημιουργείται είναι η νοσηρότητα που εμφανίζουν κάποιες γυναίκες που έχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια.
Αντίθετα στις επιπλεγμένες ουρολοιμώξεις η αποτελεσματικότητα των αντιμικροβιακών επηρεάζεται από ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες. Τέτοιες ανωμαλίες που μπορεί να επιπλέξουν μία ουρολοίμωξη είναι η νεφρολιθίαση, η λιθίαση της κύστεως, η στάση των ούρων, η μη ομαλή κένωση της κύστης, οι ανατομικές ανωμαλίες (συγγενείς ή δευτεροπαθείς λ.χ. λόγω χειρουργικής επέμβασης), η παρουσία καθετήρα pig-tail και άλλες συστηματικές παθήσεις που προδιαθέτουν σε λοίμωξη, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η δρεπανοκυτταρική αναιμία.
Επιπρόσθετα οι ουρολοιμώξεις μπορούν να διαχωρισθούν σε μεμονωμένες λοιμώξεις, παραμένουσα βακτηριουρία, εμμένουσα ουρολοίμωξη και επαναλοίμωξη.
Μεμονωμένη λοίμωξη είναι η πρώτη ουρολοίμωξη μίας γυναίκας ή αυτή που απέχει από προηγούμενο επεισόδιο τουλάχιστον 6 μήνες.
Στην παραμένουσα βακτηριουρία εννοείται ότι η ουροφόρος οδός δεν αποστειρώθηκε με τη θεραπευτική αγωγή. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε αντοχή του βακτηριακού πληθυσμού στην αντιμικροβιακή αγωγή είτε πρωτογενή, είτε στην ταχεία ανάπτυξη αντοχής κάποιων στελεχών ενός προηγουμένως ευαίσθητου μικροβιακού πληθυσμού. Επίσης, μπορεί να οφείλεται σε επιλοίμωξη με κάποιο νέο ανθεκτικό στέλεχος πριν εξαφανισθεί το αρχικό παθογόνο.
Η εμμένουσα ουρολοίμωξη είναι η υποτροπή της λοίμωξης με το ίδιο παθογόνο, ενώ αρχικά τα ούρα είχαν αποστειρωθεί. Οφείλεται στην ύπαρξη κάποιου σημείου στην ουροφόρο οδό όπου τα επίπεδα της αντιμικροβιακής θεραπείας δεν ήταν τα πρέποντα. Τέτοια σημεία συνήθως είναι λίθοι μικροβιακής αιτιολογίας, εκκολπώματα της ουρήθρας και εντεροκυστικά συρίγγια.
Επαναλοιμώξεις είναι οι ουρολοιμώξεις από νέο παθογόνο μικροοργανισμό, αφού η προηγούμενη ουρολοίμωξη αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς.
Οι λοιμώξεις λέγονται υποτροπιάζουσες όταν είναι περισσότερες από δύο στο εξάμηνο ή τρεις στο έτος. Η μεγάλη πλειοψηφία αυτών είναι επαναλοιμώξεις, ενώ η μειοψηφία είναι οι εμμένουσες λοιμώξεις.

 

Πόσο συχνές είναι οι ουρολοιμώξεις στις ενήλικες γυναίκες;

Η συχνότητα πριν από την έναρξη σεξουαλικής δραστηριότητας είναι περίπου 1%. Με την έναρξη αυτής, το ποσοστό ανεβαίνει στο 3-4%. Μετά τα 65 έτη το 20-30% των γυναικών θα παρουσιάσει ουρολοίμωξη.

 

Πώς διαγιγνώσκεται η ουρολοίμωξη;

Πρώτα από το ιστορικό του ασθενούς θα εντοπίσουμε σημεία και συμπτώματα της ουρολοίμωξης. Η γενική ούρων είναι σημαντική καθώς πρέπει να δείξει βακτηριουρία και πυουρία. Αν δεν βρίσκονται πυοσφαίρια, η διάγνωση πρέπει να αμφισβητηθεί. Τα ούρα για καλλιέργεια πρέπει να συλλεγούν προσεκτικά για την αποφυγή περινεϊκής επιμόλυνσης. Παλιά πιστευόταν ευρέως ότι χρειάζεται η ανάπτυξη τουλάχιστον 100.000 αποικιών για τη διάγνωση της ουρολοίμωξης. Η σύγχρονη άποψη είναι ότι σε μία συμπτωματική γυναίκα ακόμη και 100 αποικίες ανά ml αντιπροσωπεύουν σημαντική βακτηριουρία.

Ποιοι είναι οι συνήθεις μικροοργανισμοί που προκαλούν ουρολοίμωξη στις γυναίκες;

Η συντριπτική πλειοψηφία των ουρολοιμώξεων προκαλείται από βακτήρια, ενώ σπανιότερα ουρολοίμωξη μπορεί να προκαλέσουν μύκητες καθώς και άλλοι λοιμώδεις παράγοντες.
Η Escherichia coli (E.coli) ευθύνεται για το 80-90% των απλών ουρολοιμώξεων. Ο staphylococcus saprophyticus ευθύνεται για το 10-20% και άλλα εντεροβακτήρια, όπως η Klebsiella, Proteus και Enterobacter ευθύνονται για τις περισσότερες από τις υπόλοιπες απλές ουρολοιμώξεις.
Στις επιλεγμένες ουρολοιμώξεις η E.coli ευθύνεται μόνο για το 20% των περιπτώσεων ενώ τα άλλα Enterbacteriaceae είναι πολύ πιο συχνά. Επιπρόσθετα άλλοι gram (-) βάκιλλοι, όπως οι Pseudomonas και Acinetobacter, όπως επίσης και gram (+) οργανισμοί, όπως ο Staphylococcus Aureus είναι πολύ πιο συχνοί.

 

Ποια είναι η παθογένεση των ουρολοιμώξεων στις γυναίκες;

Οι περισσότερες ουρολοιμώξεις στις γυναίκες είναι ανιούσες λοιμώξεις. Βακτήρια από το ορθό αποικίζουν το περίνεο και αφού ανέλθουν στην κύστη μέσω της ουρήθρας προκαλούν μία συμπτωματική ουρολοίμωξη. Το σχετικά μικρό μήκος της γυναικείας ουρήθρας κάνει αυτή την άνοδο εύκολη.

 

Μπορεί να προκαλέσει ουρολοίμωξη η σεξουαλική επαφή;

Η σεξουαλική επαφή μπορεί να αυξήσει την επίπτωση της λοίμωξης σε γυναίκες με προδιάθεση. Αυτό προκύπτει και από την παρατήρηση της αυξημένης επίπτωσης των ουρολοιμώξεων μετά τη σεξουαλική ενεργοποίηση των γυναικών. Η θεωρία είναι ότι η έντονη δραστηριότητα κατά την επαφή βοηθά στη μετανάστευση βακτηρίων από τον κόλπο ή το εξωτερικό τμήμα της ουρήθρας προς την κύστη. Επιπρόσθετα μπορεί να προκληθεί τραύμα της ουρήθρας που την καθιστά πιο ευπρόσβλητη στη λοίμωξη. Η σεξουαλική επαφή μπορεί να παίζει ένα ρόλο σε ευπρόσβλητα άτομα, αλλά το γεγονός ότι οι περισσότερες ενεργές γυναίκες δεν πάσχουν από ουρολοιμώξεις είναι ένδειξη ότι δεν είναι ο κύριος μηχανισμός.

 

Τι κάνει κάποιες, κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες, ευπρόσβλητες από ουρολοιμώξεις;

Μια μερίδα γυναικείου πληθυσμού υποφέρει από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. Η έρευνα έχει δείξει ότι σε πολλές από αυτές τις γυναίκες τα βακτήρια προσκολλώνται ευκολότερα στις κολπικές και ουρηθρικές επιφάνειες σε σχέση με τον υπόλοιπο πληθυσμό. Επιπρόσθετα αυτές οι γυναίκες πιθανόν να έχουν ένα μη εκκριτικό φαινόμενο ομάδας αίματος. Όπως φαίνεται, η ύπαρξη αντιγόνων εκκριτικής ομάδας αίματος αποτελεί προστατευτικό παράγοντα. Έτσι γενετικές διαφορές επηρεάζουν την ικανότητα του επιθηλίου του ουρογεννητικού να ανθίσταται στη βακτηριακή προσκόλληση. Έτσι γενετικές διαφορές επηρεάζουν την ικανότητα του επιθηλίου του ουρογεννητικού συστήματος να ανθίσταται στη βακτηριακή προσκόλληση.

 

Υπάρχουν χαρακτηριστικά των βακτηρίων που αυξάνουν τη λοιμογόνο δράση τους;

Ναι. Τα βακτήρια έχουν δομές της κυτταρικής τους επιφάνειας που ονομάζονται προσκολλητίνες και διευκολύνουν τη σύνδεσή τους με υποδοχείς της κυτταρικής επιφανείας των επιθηλιακών κυττάρων. Η έρευνα δείχνει ότι κάποιοι τύποι προσκολλητινών και, ειδικά, κάποια ινίδια συνεισφέρουν στο λοιμογόνο δυναμικό του οργανισμού. Έχει δειχθεί ότι τα ινίδια Ρ είναι σημαντικοί λοιμογόνοι παράγοντες στην πυελονεφρίτιδα.

 

Τι είδους εκτίμηση χρειάζεται για μία γυναίκα με ουρολοίμωξη;

Δεν χρειάζεται καμία επιπρόσθετη εξέταση στις περισσότερες γυναίκες με απλή ουρολοίμωξη. Σε πολλές μελέτες εξετάστηκε η αξία της κυστεοσκόπησης, της ενδοφλέβιας ουρογραφίας και της κυστεογραφίας σε αυτές τις γυναίκες και βρέθηκε πολύ μικρή. Όμως κάτω από κάποιες ειδικές συνθήκες αυτές οι εξετάσεις μπορεί να βοηθήσουν. Οι ενδείξεις για περαιτέρω ουρολογική εκτίμηση είναι η αιματουρία, η λοίμωξη με βακτήρια που διασπούν την ουρία, είτε οι εμμένουσες ουρολοιμώξεις, ενώ ο ασθενής λαμβάνει αντιμικροβιακή θεραπεία. Κάθε φορά που δημιουργείται η κλινική εντύπωση επιπλεγμένης ουρολοίμωξης (λ.χ. συμπτωματολογία λιθίασης, ιστορικό προηγούμενης ουρολογικής επέμβασης, σακχαρώδης διαβήτης) χρειάζεται πλήρης ουρολογικός έλεγχος. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει κυστεοσκόπηση και απεικονιστικές εξετάσεις του ανώτερου ουροποιητικού, με την προσθήκη ουροδυναμικού ελέγχου, κυστεοουρηθρογραφίας, ανιούσας ουρητηροπυελογραφίας και σπινθηρογραφήματος νεφρών, όταν ενδείκνυται.

 

Ποια είναι η θεραπεία για ένα μεμονωμένο επεισόδιο μη επιπλεγμένης κυστίτιδας;

Τα περισσότερα από αυτά τα επεισόδια ανταποκρίνονται πολύ καλά στη χορήγηση μη δαπανηρής αντιμικροβιακής αγωγής από το στόμα για μικρό χρονικό διάστημα (3-5 ημέρες). Η θεραπεία με τριμεθοπρίμη – σουλφομεθοξαζόλη διπλής ισχύος δύο φορές την ημέρα, ή με νιτροφουραντοΐνη 100 mg τέσσερις φορές ημερησίως, συνήθως παρέχει καλή κάλυψη και γρήγορα αποτελέσματα. Σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς η ουροκαλλιέργεια πριν από την αγωγή δεν χρειάζεται. Αν τα συμπτώματα επιμένουν, η καλλιέργεια είναι υποχρεωτική και η θεραπεία τροποποιείται ανάλογα με το αντιβιόγραμμα.

 

Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για την επιπλεγμένη κυστίτιδα;

Το σπουδαιότερο σημείο για την επιτυχή αντιμετώπιση αυτών των ουρολοιμώξεων είναι η αναγνώριση των επιβαρυντικών παραγόντων. Πολύ συχνά αυτοί οι παράγοντες γίνονται εμφανείς κατά τη λήψη του ιστορικού. Μερικές φορές μία μη τυπική κλινική εικόνα ή εμμονή της λοίμωξης μετά από χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής δημιουργεί υπόνοια επιπλεγμένης ουρολοίμωξης.
Η διόρθωση κάθε τέτοιου προδιαθεσικού παράγοντα είναι σημαντική για την εξάλειψη της λοίμωξης. Η ουροκαλλιέργεια πριν από την έναρξη της θεραπείας είναι εξίσου σημαντική επειδή σ’ αυτούς τους ασθενείς συναντώνται πολλά ανθεκτικά στελέχη. Επιπρόσθετα εξαιτίας του ευρέος φάσματος παθογόνων βακτηρίων που συναντώνται σ’ αυτούς τους ασθενείς είναι απαραίτητη η χορήγηση ισχυρότερων αντιβιοτικών (λ.χ. κινολόνες) για μακρύτερο χρονικό διάστημα (7-14 ημέρες).

 

Ποιοι ασθενείς με πυελονεφρίτιδα μπορούν να θεραπευθούν σαν εξωτερικοί ασθενείς;

Γυναίκες με μη επιπλεγμένη πυελονεφρίτιδα, υγιείς κατά τα λοιπά και με ήπια συμπτωματολογία μπορούν να θεραπευθούν με αντιβιοτική αγωγή από το στόμα, σε εξωτερική βάση. Όμως πολλές γυναίκες με οξεία πυελονεφρίτιδα θα χρειαστούν χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής και ενυδάτωση και γι’ αυτό το λόγο πρέπει να νοσηλευθούν. Οι ενδείξεις εισαγωγής στο νοσοκομείο είναι η αφυδάτωση, η αδυναμία λήψης αντιβιοτικών από το στόμα, ο ισχυρός πόνος, η αιμοδυναμική αστάθεια και διάφοροι λειτουργικοί ή ανατομικοί επιβαρυντικοί παράγοντες.

 

Πώς θεραπεύεται η υποτροπιάζουσα απλή κυστίτιδα;

Για τη θεραπεία υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων υπάρχουν τρεις εναλλακτικές λύσεις.
§ Προφύλαξη κατά τη σεξουαλική επαφή: Σε ασθενείς στους οποίους οι ουρολοιμώξεις σχετίζονται άμεσα με τη σεξουαλική δραστηριότητα, μπορεί να χορηγείται ένα αντιβιοτικό από το στόμα πριν ή μετά την επαφή.
§ Διαλείπουσα αυτο-θεραπεία με ατομική πρωτοβουλία: Στις γυναίκες με σχετικά αραιές υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις (3-4 ανά έτος) μπορεί να χορηγηθεί μία πάγια συνταγή για ένα βραχυχρόνιο σχήμα αντιβιοτικών από το στόμα, το οποίο μπορούν να ξεκινούν μόνες τους με την πρώτη ένδειξη ουρολοίμωξης.
§ Αντιμικροβιακή προφύλαξη μικρής δόσης: Οι γυναίκες με συχνές ουρολοιμώξεις μπορεί να ωφεληθούν από την ημερήσια χορήγηση χαμηλών δόσεων κάποιου αντιβιοτικού. Αυτό θα βοηθήσει στην πρόληψη της λοίμωξης και μπορεί να οδηγήσει στην εξαφάνιση του αποικισμού του περινέου ή της ουρήθρας από τα παθογόνα βακτήρια. Καλές επιλογές προφυλακτικής θεραπείας είναι η χορήγηση τριμεθοπρίμης-σουλφομεθοξαζόλης απλής ισχύος ή νιτροφουραντοΐνης 100 mg ημερησίως.
Όταν οι παραπάνω μέθοδοι αποτύχουν να αποτρέψουν την εμφάνιση λοίμωξης χρειάζεται περαιτέρω ουρολογική εκτίμηση.

 

Πρέπει να θεραπεύονται οι ουρολοιμώξεις κατά την εγκυμοσύνη;

Ναι. Ακόμα και η ασυμπτωματική βακτηριουρία πρέπει να θεραπεύεται. Οι φυσιολογικές και ανατομικές μεταβολές που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη αυξάνουν τον κίνδυνο πυελονεφρίτιδας, που μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό και άλλες δυνητικές επιπλοκές.